プロジェクト

大学生地域実践ゼミ応募フォーム

    大学生地域実践ゼミの受講を希望される方は、下記のフォームよりご応募をお願いいたします。
    追って担当者よりご連絡させていただきます。

    学校名・学科・学年必須

    記入例：いわきアカデミア大学 経済学部経済学科 2年

    お名前必須

    記入例：磐城 春子

    生年月日必須

    年 月 日

    年齢必須

    歳

    住所必須

    記入例：福島県いわき市平字田町120番地 ラトブ6Ｆ いわき商工会議所内

    電話番号必須（半角数字）

    記入例：090-1234-5678

    メールアドレス必須（半角英数字）

    記入例：info@example.com

    応募理由必須

    緊急連絡先（保護者若しくは類する相手先氏名・電話番号）必須（半角数字）

    記入例：090-1234-5678

    個人情報の取り扱いについては、「プライバシーポリシー」をご確認ください。


    必須



    このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。